RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES POUR LES MEDECINS EN TELECONSULTATION SUR MAQUESTIONMEDICALE

1. RECOMMANDATIONS GENERALES

Le déroulement d’une téléconsultation diffère d’une rencontre en personne sur plusieurs points (ex. : identification des patients, consentement, actions à poser en cas d’urgence médicale, etc.). Essentielle à toute relation thérapeutique, la communication y est également confrontée à des défis supplémentaires. Ce qu’on appelle communément en anglais les webside manners (les bonnes pratiques en contexte virtuel, incluant la nétiquette) ont ainsi remplacé les traditionnelles bedside manners pour désigner le comportement attendu du médecin lors d’une téléconsultation. Ces bonnes pratiques servent à établir une communication efficace et respectueuse entre le médecin et son patient, ou le représentant de ce dernier. Pendant la téléconsultation 

Voici les actions et comportements qui sont attendus du médecin durant la téléconsultation. 

  • S’identifier auprès du patient, en lui précisant clairement son nom, son titre. S’il y a d’autres personnes dans la pièce avec le médecin, celui-ci doit en informer le patient, les présenter et spécifier la raison de leur présence ;
  • Vérifier l’identité du patient et que la téléconsultation est bien pour elle/lui. S’il s’agit d’un patient ou d’un parent, s’assurer que le patient est déclaré sur la téléconsultation,
  • reprendre le motif et le faire reformuler au patient
  • anamnèse et vérification des antécédents du patient ; 
  • S’assurer d’être dans un environnement propice au respect de la vie privée et de la confidentialité des échanges (ex. : attention aux fenêtres qui exposent aux regards indiscrets l’écran où se déroule la téléconsultation). L’utilisation par le médecin d’écouteurs ou d’un casque d’écoute assurera une meilleure confidentialité des échanges verbaux. Le médecin devrait encourager le patient à suivre ces mêmes consignes ; 
  • S’assurer, dans le cas d’une vidéoconférence, que son apparence générale et son environnement reflètent le caractère professionnel de l’échange
  • Vérifier que l’ensemble de son visage et que le haut de son corps sont bien cadrés et visibles à l’écran ; 
  • Avoir un éclairage adéquat (ex. : éviter de s’asseoir devant une fenêtre ou une source lumineuse, car le visage sera à contre-jour et donc trop sombre) ; 
  • S’assurer que le décor ou le choix d’arrière-plan est approprié ; 
  • Contrôler ou limiter le bruit ambiant ;
  • Éviter les interruptions venant de l’entourage ou des animaux de compagnie ; 
  • Se familiariser à l’avance avec l’équipement technologique et la plateforme utilisés et vérifier qu’ils sont fonctionnels (caméra, microphone, applications, etc.). Idéalement, la caméra devrait être positionnée à la hauteur des yeux ; 
  • Fermer les applications informatiques ou sites Web non essentiels, et désactiver les notifications visuelles et sonores sur l’ordinateur et sur le téléphone cellulaire, afin d’éviter toute distraction durant la rencontre. 
  • Vérifier auprès du patient le lieu exact où il se situe au moment de la téléconsultation,  pour  pouvoir en aviser les services préhospitaliers d’urgence, au besoin. Si une telle urgence devait survenir, il est recommandé de demeurer en contact avec le patient jusqu’à l’arrivée des secours : ambulanciers, personne-ressource, etc. ;
  • s’assurer qu’il est bel et bien situé dans un endroit privé qui permet de protéger la confidentialité des échanges ; 
  • Demander au patient s’il y a des gens, en dehors du champ de la caméra, qui assistent avec lui à la téléconsultation (ou l’équivalent lors d’une conversation téléphonique) ; 
  • Expliquer au patient le caractère sécuritaire et confidentiel de l’échange et obtenir, s’il y a lieu, son consentement verbal,
  • Garder le contact avec le patient en « mode texte » l’appeler au téléphone si un incident technique empêchait la communication vidéo ,
  • S’assurer auprès du patient que ce dernier l’entend bien (ex. : trouble d’audition, micro fermé, etc.) ; 
  • S’assurer, lors des premières téléconsultations, que le patient est à l’aise avec les outils technologiques utilisés, sinon renvoyer vers un rendez-vous en présentiel ; 
  • Établir avec le patient, tout comme en présentiel, le programme de la rencontre ; porter une attention particulière aux besoins ou problèmes non exprimés et potentiellement prioritaires ; 
  • Maintenir périodiquement, dans le cas d’une vidéoconférence, un contact visuel avec le patient en fixant directement la caméra. Ainsi, le patient aura l’impression que le médecin le regarde droit dans les yeux. Cela est important puisqu’une grande part de la communication s’établit visuellement ; 
  • Démontrer une écoute active et empathique envers le patient ; chercher à établir et à maintenir une relation de confiance mutuelle et s’abstenir d’exercer sa profession d’une façon impersonnelle  ; 
  • Partager dans le tchat, au besoin, des éléments pertinents pour faciliter la compréhension du patient (ex. : planche d’anatomie, fiche présentant une technique d’utilisation d’un aérosol-doseur, etc.) ; 
  • Indiquer clairement au patient le moment marquant la fin de la téléconsultation afin d’éviter que ce dernier ait l’impression que la communication a été brusquement interrompue. Contrairement aux consultations en présentiel, ce mode de communication ne laisse pas de place aux divulgations du patient en fin de téléconsultation. Pendant la vidéoconférence, le médecin doit être attentif tant aux propos qu’à l’attitude non verbale du patient. Il devrait éviter de regarder ses courriels et ses textos (à l’exception d’une réelle situation d’urgence), afin de favoriser une relation patient-médecin harmonieuse. Il est à noter que lors d’une téléconsultation, certaines actions sont à limiter puisqu’elles sont magnifiées par la caméra et peuvent gêner la communication : les gestes répétés avec les mains, les mouvements de balancement du corps, le tambourinement des doigts sur le bureau , le fait de boire ou de manger pendant l’entretien, les sons étant amplifiés par le micro.

 

2. SAVOIR DIRE NON SI BESOIN

Dans notre pratique médicale, nous sommes régulièrement confrontés à des demandes abusives ou inappropriées de la part de certains patients, des demandes non conformes aux recommandations, des situations « limites » qui peuvent nous mettre en difficulté.

De nombreuses situations peuvent nous mettre à l’épreuve dans notre refus de prescription face à un patient demandeur. En voici une liste non exhaustive, qui peut être plus longue, plus courte ou encore différente en fonction de chacun d’entre nous, du patient, et de la relation médecin-patient :

  • La demande du patient en tant que telle est abusive ou inappropriée.
  • La demande d’un traitement inadapté mais déjà débuté par le patient.
  • La mise en concurrence entre médecins (pratiques de prescriptions différentes).
  • Une consultation difficile.
  • Des références à des expériences passées considérées comme des échecs médicaux.
  • Des consultations itératives du patient pour un même motif ou un même épisode.
  • Un patient qui paraît fatigué, ou perçu comme « à risque ».
  • Une relation médecin-patient difficile ou au contraire « amicale ».
  • L’incertitude diagnostique.
  • Notre propre conviction médicale parfois opposée aux recommandations.
  • Le moment de la consultation (veille de weekend ou de vacances).
  • Des difficultés de compréhension ou situation sociale difficile.
  • Une période d’épidémie.
  • Des difficultés inhérentes au médecin lui-même (journée difficile, problèmes médicaux ou personnels, fatigue,…).

Savoir dire non est indispensable pour le bien des patients ainsi que pour se protéger. Il est nécessaire de poser des limites et d’éviter de se laisser envahir par des demandes abusives.

Savoir dire non c’est aussi redonner la valeur de dire oui.

Mais comment formuler ce « non » avec sérénité ?

Nombre de nos confrères se sont déjà penchés sur la question et ont élaboré plusieurs stratégies. Voici donc une synthèse de ces stratégies retrouvées le plus fréquemment dans la littérature :

  • Repérer la difficulté de façon précoce durant la consultation.
  • Prendre la décision de ne pas prescrire dès que possible et expliciter la démarche, prévenir le patient de ce que l’on accepte ou pas de faire.
  • Prendre le temps de bien comprendre la demande, la faire expliciter si nécessaire. Écoute compréhensive et sans jugement. – Quelles sont les craintes et les représentations du patient ? – La demande formulée par le patient n’est pas toujours synonyme de sa demande réelle (demande d’un traitement efficace, souffrance, demande d’être soulagé). Analyser le sens réel de la demande du patient. – Comprendre l’origine de la demande (le patient, l’entourage, internet,…).
  • Analyser notre façon de réagir : une demande abusive peut être vécue comme une intrusion. Travailler sur nos propres représentations.
  • Adopter un comportement assertif qui permet le respect de soi et du patient (dire non de façon affirmée, calme, sereine, honnête et appropriée, tout en voulant connaître les sentiments et la manière de voir du patient. Affirmation non agressive, adaptée au contexte et acceptant la critique et le mécontentement éventuel).
  • Laisser le temps au patient de réagir au refus. Devant une insistance de la part du patient : ne pas argumenter mais réaffirmer son refus.
  • Rester empathique (« j’ai bien compris combien cela vous embête et j’en suis vraiment désolé, mais là je ne peux pas… »).
  • Donner des explications et les répéter si nécessaire (différence entre infection virale et bactérienne, balance bénéfice-risque, explication des effets indésirables ou secondaires, explication de l’utilité ou inutilité d’une prescription, …).
  • Utiliser des référentiels ou recommandations présentés comme « preuve scientifique » du bien-fondé de la non-prescription. Utiliser des éléments rationnels comme le contexte épidémiologique ou le résultat d’études scientifiques.
  • Proposer une alternative thérapeutique (traitement du symptôme, négociation, prescription différée, …).
  • Proposition de suivi à court ou moyen terme avec promesse explicite ou implicite de réviser la stratégie thérapeutique si aggravation ou persistance des symptômes.
  • Mettre fin à la discussion si nécessaire.

A chacun de nous de puiser dans ces « réponses », et de les adapter à nos pratiques pour une prise en charge dans le respect du patient, mais aussi de nous-même !

Exemple : 

Devant un enfant nourrisson à examiner :

« Je suis désolé de ne pas pouvoir répondre favorablement à votre demande. Les examens chez les tout-petits sont extrêmement risqués en téléconsultation et un avis en présentiel est donc nécessaire. Je vous invite à vous rapprocher d’une structure pédiatrique (médecin traitant, pédiatre, maison médicale de garde, SOS Médecins, urgences).

Devant une demande de stupéfiants/somnifères/traitement de substitution :

Vous pouvez, à votre appréciation, prescrire 1 boite d’antalgiques niveau 2. 

« Je suis désolé de ne pas pouvoir répondre favorablement à votre demande. Cette classe de médicaments étant sous surveillance, il ne m’est pas possible de vous délivrer d’ordonnance pour ce produit ».

Si insiste : signaler le patient en cliquant sur le panneau « point d’exclamation » sous sa fiche.

Devant une demande ne relevant pas de la téléconsultation (douleur thoracique, douleur abdominale) :

Prendre au besoin l’initiative d’appeler les services adéquats. Donner au patient la marche à suivre. Rester rassurant car l’annonce au travers d’un écran ou par texte crée un stress supplémentaire pour le patient.

ANNEXE : guide des bonnes pratiques en téléconsultation et télé-expertise de la HAS.

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/guide_teleconsultation_et_teleexpertise.pdf